КРИТЕРІЇ ЛАБОРАТОРНОЇ ДІАГНОСТИКИ ТА МОНІТОРИНГУ ХРОНІЧНОЇ РЕЦИДИВУЮЧОЇ ГЕРПЕТИЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ ПОРОЖНИНИ РОТА ТА ШКІРИ НАВКОЛОРОТОВОЇ ДІЛЯНКИ

 

 

 

 

 

 

УСТАНОВИ-РОЗРОБНИКИ:                                                    АВТОРИ:

 

КИЇВСЬКИ МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ                            САВИЧУК Н.О.,

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ                                   БЕКЕТОВА Г.В.,

ІМ. П.Л. ЩУПИКА                                                  НАЗАР  О.В. ,                                

                                                                            ОЛІЙНИК О.Є.

УКРАЇНСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ                              КОГАН  Б.Г.

УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ                  

 

УКРМЕДПАТЕНТІНФОРМ

МОЗ УКРАЇНИ

м. Київ

Суть впровадження: критерії лабораторної діагностики та моніторингу хронічної рецидивуючої герпетичної інфекції порожнини рота (ХРГІ ПР) та шкіри навколоротової ділянки.

            Пропонуються для впровадження в практику роботи стоматологів, педіатрів, інфекціоністів, дерматологів, отоларингологів, сімейних лікарів, клінічних імунологів, гематологів районних (міських) поліклінік (лікарень) критерії лабораторної діагностики тяжкої ХРГІ ПР та шкіри навколоротової ділянки часто рецидивуючої, асоційованої різними типами герпес вірусної інфекції  (ГВІ).

            Сучасні особливості перебігу ГВІ характеризуються значною розповсюдженістю, клінічним поліморфізмом з виникненням нових, атипових форм захворювань, асоційованих різними типами герпесвірусів (ГВ). Це заважає діагностувати захворювання з однієї сторони, а з другої – мотивує проведення етіологічної верифікації на всю групу ГВ з використовуванням полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та імуноферментного аналізу (ІФА).

            ГВІ часто має прояв на щелепно-лицевій ділянці. Тому, лікар-стоматолог є першою ланкою у наданні медичної допомоги. Важливо скерувати пацієнта у необхідності консультації лікарями-спеціалістами інших фахів у позиції спадкоємності та обстеженні на всю герпетичну групу.

Дані епідеміологічного анамнезу: наявність в анамнезі даних про перенесену гостру герпетичну інфекцію (Herpes labialis, nasalis, герпетичний кон'юнктивіт, дерматит, пароніхій, генітальний герпес); схильність найближчих родичів до рецидивів герпетичної інфекції.

Дані анамнезу розвитку захворювання і клінічного обстеження: наявність перенесеного гострого герпетичного стоматиту та (можливо) рецидивів герпетичної інфекції у порожнині рота, на червоній облямівці губ, виявлення характерної для рецидивуючого герпесу порожнини рота (РГ ПР) динаміки і клінічних проявів захворювання – можливе підвищення температури, регіонарний (підщелепний) лімфаденіт, пухирцево-ерозивні елементи висипань з серозним чи серозно-геморагічним вмістом на червоній облямівці губ чи СОПР, катаральний гінгівіт.

Мінімальний клінічний симптомокомплекс, який дозволяє з найбільшою вирогідністю встановити первісний діагноз герпетичної асоційованої інфекції, є можливе підвищення температури тіла, періодичним субфебрилітетом, системна лімфаденопатія, лімфопрофілеративний симптом, з’явлення везикулярно-ерозивних елементів з серозним або серозно-геморагічним вмістом, папул на шкірі, червоній облямівці губ або СОПР, катаральний гінгівіт, включення в патологічний процес дві та більше ділянок СОПР, червоної облямівки, інших слизових оболонок, шкіри (здатність до генералізації), гіперплазія залозистого епітелію м’якого піднебіння, розширення судинного малюнка СОПР, втягнення у патологічний процесс дрібних та крупних слинних залоз, хронічні запальні процеси мигдаликів та кологлоткового кола, гиперплазія мигдаликів.

Враховуючи той факт, що за останні десятириччя змінилася традиційна клініка герпесвірусної інфекції (ГВІ), зросла атиповість проявів важкості перебігу на тлі  імуноалергічних реакцій, поширеність асоційованих інфекцій вірусно-вірусної етиології, рекомендований стандартний алгоритм діагностики  інколи викликає труднощі в інтерпритації та у встановленні клінічного діагнозу. Тому завданням діагностичного пошуку були використовування діагностики на всю герпетичну групу, етапності та вдосконалення існуючих методів, які б могли описувати саме асоційовані та(або) атипові форми з урахуванням підвищення ефективності та зменшення вартості діагностики.

Лабораторний комплекс діагностичних методів верифікації діагнозу ХРГІ, асоційованої різними типами ГВ, та маркери реактивації.

            І. Цитологічні дослідження - наявність гігантських  клітин у цитологічних препаратах .

            ІІ. Дублювання різними методами діагностики (ПЛР, ІФА) та обстеження  різних біологічних середовищ (кількісний аналіз ПЛР слини, зішкрябів, сироватки крові), що збільшує вирогідність етіологічної верифікації.

1. Виявлення ДНК ГВ у слині та в елементах ураження в період рецидиву, особливо EBV, CMV, HHV-6, 7, 8 типів.

                        2. Обстеження парних сироваток крові на специфічні імуноглобуліни IgG при відсутності титрів IgM хворого з інтервалом 10-12 днів, а 1,5 -2-х-кратне збільшення титрів IgG свідчить про загострення ГІ ПР.

                        3. Визначення авідності антитіл IgG (індексу авідності), що допомогає диференціювати фазу інфекційного процесу (анамнестична, активна або персистуюча інфекція).

                        4. Виялення титрів IgG вище середніх референсних значень є підставою до додаткового обстеження паціента та виялення ГВ у біологічному середовищі.

Таким чином, визначення вірусу в біологічній рідині методом ПЛР та антитіл у сироватці крові IgM та IgG можливо для гепресвірусів HSV-1, HSV-2, HZV, CMV, HHV-6, HHV-7, HHV-8. Для HSV, CMV ще потрібно визначати, окрім перерахованого, авідність антитіл (Ab IgG HSV avidity або Ab IgG CMV avidity).

ІІІ. З’ясування імунопатогенетичних механізмів, що визначають характер перебігу ХРГІ ПР у дітей з факторами рецидивування та прогресування в залежності від ступеня тяжкості захворювання, віку, статі.

            1. Вивчення  мікробіоценозу верхніх і нижніх відділів (СОПР, ЛОР-органів і кішківнику) травного каналу.

            2. Визначення загального і місцевого імунітету 1-3 рівнів. Дослідження імунного профілю дітей  потрібно проводити при першому звертанні (на фоні гострої клінічної картини) та (або) після лікування (у стадії клінічної реміссї).

            3. Визначення біохімічних маркерів білкового, вуглеводного і жирового обміну  у дітей - вміст органоспецифічних ферментів - трансаміназ (аспартатамінотрансферази - АсАТ  і аланінамінотрансферази  - АлАТ, гамаглутамінтранспептидази – γ-ГТП), які каталізують реакції переамінування, у сироватці крові  аналізували з точки зору маркера ризику генералізації герпетичної інфекції, в першу чергу можливого ураження печінки і центральної нервової системи.

            4. Вивчення морфофункціонального стану органів черевної порожнини і малого тазу та тімусу методом УЗД – гепато- та спленомегалія розглядається як генералізація інфекційного процесу, тімомегалія – маркер генералізації процесу та(або) первісний імунодефіцит (потребує диспансерного спостереження лікарем-імунологом), збільшення лімфовузлів, підшлункової залози – лімфатико-гіпопластична форма діатезу розглядається як недиференційована форма імунодефіциту.

            5. Визначення інфікованості іншими представниками TORCH-інфекцій, наявності маркерів паразитарних захворювань, можливості синергізму їх патологічної дії в умовах персистуючої асоційованої ХРГІ ПР.

Діагностичний моніторинг ХРГІ, асоційованої різними типами ГВ, за ефектиністю лікування передбачає:  1) регресія клінічних симптомів та стійка ремісія; 2) значне зменшення або негативний результат ДНК ВГ методом ПЛР (після лікування через 1 місяц); 3) зниження рівня антитіл класу IgM та IgG (через 1-2 місяці після лікування); 4) стабільність клінічних даних та імунологічних показників при проведенні трьох імунологічних досліджень з інтервалом 1-2 місяці.

            Диспансерне спостереження передбачає: 1) вакцинацію - специфічна профілактика HSV-1, 2 типів після лікування через 1 місяц на тлі стійкої ремісії з 14 років (після консультації лікаря клінічного імунолога); 2) при формуванні імунодефіциту герпесвірусного генезу динамічне спостереження здійснюється лікарем клінічним імунологом протягом 5 років з клініко-лабораторним контролем кожні 3-6 місяців.